Dokumenten-Upload

Ihre Angaben

Vor- und Nachname

Das ist ein Pflichtfeld

Geburtsdatum

Das ist ein Pflichtfeld

Patientennummer

Ihre Patientennummer erfahren Sie nach Rückfrage in der Praxis. Das ist ein Pflichtfeld

E-Mail-Adresse

Das ist ein Pflichtfeld

Telefon für Rückfragen (optional)

Ihre medizinischen Unterlagen

Dokument

Bitte laden Sie hier ausschließlich medizinische Unterlagen wie Befunde, Krankenhausberichte und Arztberichte hoch. Terminanfragen, Rückrufwünsche und Beratungen nehmen wir gerne telefonisch entgegen. Das ist ein Pflichtfeld

Ihre Dokumente

Dokument 1

PDF, JPG oder PNG, höchstens 5 MB

Dokument 2 (optional)

Dokument 3 (optional)

Einwilligung

Ihre Angaben und die hochgeladenen Dokumente werden per E-Mail an unsere Praxis übermittelt und nach dem Versand vom Server gelöscht. Näheres finden Sie in unserer Datenschutzerklärung

Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und bin mit der Übermittlung einverstanden.